| CHAMPIONNAT de BRETAGNE de Cyclisme du MONDE AGRICOLE |
| ( C B C M A ) |
| ST JACQUES GUICLAN – Dimanche 30 juillet 2023 à 14 h 00 |
| Bulletin d’engagement |
| Course Réservée aux Agriculteurs, Salariés & Retraités du Monde Agricole ou Para-Agricole |
| (Hors Licenciés FFC 1°, 2°, 3° Cat et Juniors) |
| Nom & Prénom | Date de Naissance | Catégorie |
| | | Exploitant | |
| Licencié : oui / non – Cat : | | Aide Familial | |
| Adresse | | Salarié MSA | |
| | | Retraité MSA | |
| | | Para-Agricole * | |
| | | Féminine | |
| Tel – Fixe : Mobile : |
| Mail : |
| Pour les Non-Licenciés : Fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive de moins d’1 an |
| * Justificatif d’appartenance à une Entreprise Para-Agricole à fournir | |
| Engagements : Raymond BAOUDOUR : 06 65 55 16 46 ou raymond.baoudour@orange.fr |
| Cloture des Engagements : Jeudi 27/07/2023, 20 h 00 | | |
